この基準は、健康保険法第3条第７項に基づく被扶養者の認定にあたってその取扱いを公平に行うことを目的とする。

被扶養者を認定する時期は、被保険者に次の各号の事由が生じ、所要事項を記載した被扶養者届または被扶養者異動届の提出があったときとする。

• ・ 被保険者の資格を取得したとき。
• ・ 被扶養者に異動があったとき。
• ・ 被保険者証の更新のとき、または組合が被扶養者の再認定を必要と認めたとき。

※事由発生から5日以内に提出。提出期限を過ぎた場合は、原則として健保が扶養の事実を確認した日が認定日となる。

• 1. 被扶養者の範囲は次のとおりとする。
  • ① 主として被保険者により生計を維持される次の者。
    • （イ） 直系尊属（養父母を含む）
    • （ロ） 配偶者（内縁を含む）
    • （ハ） 子（養子を含む）、孫
    • （ニ） 兄、姉、弟、妹
  • ② 被保険者と同一の世帯に属し、かつ主としてその被保険者により生計を維持される次の者。
    • （イ） 被保険者の三親等内の親族またはその配偶者、あるいは配偶者の三親等内の親族
    • （ロ） 被保険者と内縁関係にある配偶者の父母および子
    • （ハ） 被保険者と内縁関係にある配偶者の死後、引き続き住居家計を同じくしている父母および子
• 2. 前項各号のいずれかに該当する者（ただし、①項のうち配偶者である妻を除く）で、16歳以上60歳未満の者については、特に扶養しなければならない事情があると組合が認めた場合に限り被扶養者として認定する。

• 1. 「主として被保険者により生計を維持される者」とは、常態として継続してその生計費の半分以上を被保険者が負担していなければ被扶養者となるべき生計維持関係はないものとみなす。
• 2. 「同一世帯に属する」とは、住居および家計を共にすることであり、住居を共にするとは、常態として継続的に同一家屋内において生活していることをいい、家計とは、一家の生計を維持するために必要な経費をいう。

• 1､原則として下記基準に該当すれば生計を維持していると判断する。
• ①扶養家族が被保険者と同居（同一世帯）の場合
• ・年収が130万円未満（60歳以上の高齢者又は障害者は180万円未満）※で、かつ、被保険者の年収の2分の1未満
• ②扶養家族が被保険者と同居（同一世帯）でない場合
• ・年収が130万円未満（60歳以上の高齢者又は障害者は180万円未満）※で、かつ、被保険者からの仕送り額より少ないこと（生計費の手渡しは認められない。預貯金通帳の振込記録や郵便書留の控え等で6ヶ月以上の仕送りの実績を確認する。）
• ※将来に向かって得ると推測される金額が130万円未満（60歳以上の高齢者又は障害者は180万円未満）となり、1ヶ月の収入が130万円を12ヶ月で除した108,334円未満（60歳以上の高齢者又は障害者は150,000円未満）であることが条件となる。
• 　健保の被扶養者認定基準における年収は、税の年収の対象期間である1月～12月とは異なり、今後の年間見込額を随時算出して判断する。
• 　また、雇用形態がアルバイト、パート等で収入が一定ではない場合は、直近3ヶ月の平均収入によって判断する。

• 例1）直近の収入が4月80,000円　5月150,000円　6月100,000円の場合
• 3ヶ月平均（80,000円+150,000円+100,000円)/3ヶ月＝110,000＞108,334円
• ⇒扶養認定不可

• 例2)直近の収入が4月120,000円　5月50,000円　6月130,000円の場合
• 3ヶ月平均(120,000円+50,000円+130,000円）/3ヶ月＝100,000円＜108,334円
• ⇒扶養認定可能

• 1. 共同扶養などのため主たる生計維持者が明らかでない場合は、被扶養者の属する世帯を事実上管理し、当該世帯の中軸となる者をもって主たる生計維持者（原則として年間収入の多い者）の被扶養者とする。ただし、社会通念上、妥当性を欠くと思われるときはこの限りではない。
• 2. 夫婦双方の年間収入が同程度である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。

この基準で定める収入の範囲は次の通りとする。

• ① 給与収入（賞与．交通費等を含む総収入）
• ② 事業所得（農業．商業．漁業．林業．原稿料．出演料等）※自営業は下記参照
• ③ 投資収入（株式．決算剰余配当金等）
• ④ 個人年金公的年金（厚生年金、国民年金、共済年金、船員保険年金、厚生年金基金等課税対象ではない遺族年金、障害年金、恩給等も含む）
• ⑤ 利子収入（預金利子．有価証券等による利子収入）
• ⑥ 不動産賃貸収入（土地．家屋等）
• ⑦ 雇用保険法による失業給付金
• ⑧ 健康保険法による傷病手当．出産手当および労災保険法による休業補償給付
• ⑨ 生活保護法による生活扶助料
• ⑩ その他実質的に収入と認められるもの
• ＜自営業のご家族が被扶養者になれる場合＞
• 　自営業（個人事業主）の方は、自己責任と権限によって収入を得ることを目的に事業を営んでおり、本来自立した存在ですので、社会通念上、自身で保険に加入することが合理的といえます。
• 　しかしながら、種々の事情により、その収入では生活費を賄うことができず、被保険者が主に生活費を負担している場合に限り、被扶養者として認定することは可能です。この場合は、個人事業に関する確定申告書および損益計算書（収支計算書）の写しを提出いただき、健康保険組合にて下記の基準に基づき、認定の可否を個々に判断します。ただし、扶養認定の考え方は、所得税法とは異なりますことにご留意ください。
• 次の基準１と基準２の両方を満たすことが必要です
• 基準1.　本人以外が従事していないこと
• 基準2.　次の式による算定収入額が130万円未満であること
  • 総収入－（売上原価＋必要経費※）
• ※①売上原価または必要経費と認めないものの例示
  青色申告特別控除、租税公課、交際費、福利厚生費、修繕費、減価償却費、広告宣伝費、損害保険料、生命保険料
• ※②業務に関することが明確になっている場合は必要経費と認めるもの
  用水光熱費、リース・レンタル料(自動車・車両機械・事務機器等)、旅費交通費、通信費、地代家賃、荷造運賃

• 1. 組合は前条に示された認定対象者の収入を可能な限り正確に把握するため、必要に応じて被保険者および認定対象者に対して収入状況を証明する書類等の提出を求めることができる。
• 2. 組合は認定対象者の収入を推定しうる合理的な方法があれば、その方式に基づく推定収入額を加算した額をもって、認定対象者の収入とすることができる。

被扶養者の効力の発生または消滅は、健康保険被扶養者（異動）届の提出により認定・削除した日とする。

組合所定の健康保険被扶養者（異動）届に、それぞれ該当する書類を添付して提出するものとする。別添２参照。

• 1. 被保険者は認定を受けようとする家族が被扶養者の要件に該当することを文書をもって立証しなければならない。
  • （イ） 被保険者との親族関係
  • （ロ） 生計維持の関係
  • （ハ） 同居の事実関係
• 2. 満16歳以上60歳以下の通常就業年齢にある者については、就業できない事情または就業していない旨の事実を立証しなければならない。
  • （イ） 学生の場合…在学証明書または学生証の写
  • （ロ） 病気の場合…医師の診断書または証明書
  • （ハ） 身体障害の場合…身体障害者手帳の写或いは医師の診断書または証明書
  • （ニ） 無職の場合…就労できない旨の被保険者の申立書

被保険者が届出に相違した記載をして認定を受けたことが判明した場合には、認定の時点にさかのぼってその資格を取消する。

被保険者が被扶養者認定に関する組合の決定に不服があるときは、組合に再審請求を行ない、異議を申し立てることができる。