健康保険では、被保険者や被扶養者が業務以外のことで病気やケガをしたり、出産または死亡したときに、保険給付として医療や各種給付金を支給しています。
| 療養の給付 | 医療費の7～8割を支給。（自己負担は3～2割） |
| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき（健康保険のワク内は上記と同じ）。 |
| 療養費 | やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～8割を支給。 |
| 訪問看護療養費 | 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7割～8割を支給。 |
| 高額療養費/合算高額療養費 | 1ヵ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し支給。 |
| 入院時食事療養費/入院時生活療養費 | 標準負担額を超えた額を支給。 |
| 移送費 | 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割支給。 |
| 傷病手当金 | 休業1日につき標準報酬日額の3分の2、1年6ヵ月を限度として支給。 |
| 出産手当金 | 休業1日につき標準報酬日額の3分の2を出産の日以前42日（多胎98日。出産予定日より遅れた期間も支給）、出産の日後56日間支給。 |
| 出産育児一時金 | 1児につき500,000円（または488,000円） |
| 埋葬料（費） | 50,000円 ただし、埋葬費の場合は上記金額の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額。 |
| 家族療養費 | 医療費の7割～8割を支給。（自己負担は3～2割） |
| 保険外併用療養費 | 差額負担の医療を受けたとき（健康保険のワク内は上記と同じ）。 |
| 第二家族療養費 | やむを得ず保険を使わないで診療を受けたとき、規定の診療費の7割～8割を支給。 |
| 家族訪問看護療養費 | 訪問看護サービスを受けた場合、支払った額の7割～8割を支給。 |
| 家族高額療養費/合算高額療養費 | 1ヵ月1件の医療費自己負担が限度額を超えたとき、限度額を超えた額を払い戻し支給。 |
| 家族移送費 | 移動困難な重症患者の入院等、転地療養に要した交通費の費用が基準内であれば10割支給。 |
| 家族出産育児一時金 | 1児につき500,000円（または488,000円） |
| 家族埋葬料 | 一律50,000円 |
| 健康保険で受けられない場合 | 健康保険で受けられる例外 |
|---|---|
| 業務上、通勤途上が原因の病気やケガ | 通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故の場合 |
| 研究中の高度医療 | 将来、健康保険給付の対象とするか評価が必要として厚生労働大臣の定める診療を受ける場合 |
| 単なる疲労や倦怠 | 疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合 |
| 隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形 | 治療上の必要により行われる場合 |
| 仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等 | 治療が可能で、治療を要する症状がある場合 |
| 予防注射 | はしか、百日咳、破傷風、狂犬病で、感染のおそれがある場合 |
| 健康診断や人間ドック | 検査の結果、治療が必要とされた場合の治療 |
| 正常な妊娠、分娩 | 妊娠中毒症、異常分娩等の場合の治療 |
| 経済上の理由による人工妊娠中絶手術 | 母体保護法にもとづく人工妊娠中絶手術 |
- 次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部又は一部が制限されます。
- ●犯罪行為、故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき（全部制限）
- ●泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こしたとき（全部または一部制限）
- ●正当な理由がなく療養の指導に従わないとき（一部制限）
- ●正当な理由がなく健康保険組合からの質問や診断書等の提示に応じないとき（全部または一部制限）
- ●詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき（一定期間、傷病手当金または出産手当金の全部または一部制限）
- ●少年院、刑事施設などにいるとき（埋葬料を除いて制限 ただし、扶養者への支給は制限されません）
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